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「医师,我这几天解出来的都是黑便。」五十多岁的王先生向医师抱怨。

「最近有吃什麽药吗?」医师问。

「前一阵子因为急性心肌梗塞,放了心脏支架,所以每天都吃阿斯匹灵和抗血小板药物。」

「当患者解黑便时,代表有上消化道出血,」台北荣民总医院心脏内科宋思贤医师指出,「长期服用阿斯匹灵,可能出现肠胃不适、消化道溃疡、甚至胃或十二指肠出血的状况[1],一定要提高警觉,及早处理。」

王先生因为肠胃道出血较严重,所以只好暂时停药治疗,虽然停药後出血渐渐止住了,但是却发生急性血栓造成心肌梗塞,并出现猝死性心律不整。幸好患者还在医院里,经过紧急处理,状况才稳定下来。

宋思贤医师提醒,心血管疾病患者服用阿斯匹灵和抗血小板药物时若有出现出血的状况,应立刻告知医师,才能及早处理、调整药物,避免棘手的并发症。

注意日夜温差变化,避免误踩心肌梗塞地雷

动脉粥状硬化最主要的风险因子是三高(高血压、高血糖、高血脂)与抽菸。宋思贤医师表示,一旦心脏的冠状动脉产生粥状硬化,血管斑块会让动脉逐渐狭窄,产生心肌梗塞的风险也越来越高[2]

天气寒冷的时候,交感神经会亢奋,刺激血管收缩,宋思贤医师说,原本已经狭窄的冠状动脉血管若因为天气寒冷而收缩,便很容易产生心绞痛、心脏缺氧的症状[3]

倘若血管斑块是不稳定的斑块,很可能会破裂,而在局部形成血块,而把血管完全堵住,造成心肌梗塞。宋思贤医师就临床观察指出,除了冬天之外,清晨也是容易出现心肌梗塞、中风的时段。

心肌梗塞一定要做心导管治疗,装心脏支架吗?

当心肌重度缺氧时,通常伴随胸痛胸闷症状,这时一定要尽快抢救,否则心肌会在短时间内坏死。根据冠状动脉狭窄的位置、严重程度,医师会使用心导管手术或冠状动脉绕道手术来恢复血液灌流。

心导管手术是利用气球导管撑开狭窄的血管并放置支架,维持血液畅通;冠状动脉绕道手术是在冠状动脉接上一段血管,让血流能够绕过狭窄的部位,进入远端的冠状动脉。

「虽然现在的心导管技术很进步,但是接受治疗後,并非一劳永逸。」宋思贤医师强调,「置放支架处的血管会有再狭窄的风险,而在没有放支架的地方,也有可能形成新的血管斑块,而造成狭窄。」

血管支架毕竟外来物,所以会刺激血管产生一些发炎反应或过敏反应,而有产生血栓的可能性。宋思贤医师说,放完支架後,务必依照医师的指示使用双抗治疗,也就是阿斯匹灵和抗血小板药物,降低支架血栓反应的风险。等到支架被血管内皮包覆之後,形成血栓的风险会大幅下降[4]

心血管疾病的次级预防:合适的抗血小板药物治疗

所谓初级预防(primary prevention)是预防心血管疾病发生,次级预防(secondary prevention)则是避免心血管事件再次发生,让心肌梗塞的病人不要再发生心肌梗塞、中风的病人不要再发生中风。宋思贤医师以高血脂患者为例说明,曾发生心血管疾病之患者应将低密度胆固醇控制在 70 mg/dL 以下,如果同时有糖尿病的话,希望能更低一点,降到 55 mg/dL 以下[5]

在遵循医嘱规律以药物治疗的同时,也建议配合生活习惯的改变,包括戒菸、戒酒、规律运动、体重控制等,饮食方面则是在均衡饮食的前题下,选择少 油、少盐、少糖的菜色。

「次级预防跟初级预防最大的差别,就是必须使用抗血小板药物。」宋思贤医师说,「使用阿斯匹灵时,患者若感到肠胃不适,可以加上胃药。若有出现胃溃疡或出血,便要调整药物,改用较没有肠胃道副作用的抗血小板药物。年纪越大的患者,因为阿斯匹灵而出血的风险相对较高[6],使用时要特别留意。」

根据国际治疗指引,只要发生急性冠心症,包括不稳定心绞痛或急性心肌梗塞,患者就应该服用双重抗血小板药物治疗 12 个月,利用不同的抗血小板机转,预防血栓形成[7]。宋思贤医师说,根据研究,急性冠心症病人使用 12 个月双抗治疗,跟只使用 1 个月双抗治疗相比较,使用 12 个月双抗治疗可以有效减少心血管疾病发生死亡,包含中风、心肌梗塞等。

接受抗血小板药物治疗时,亚洲人发生脑出血、胃肠道出血的风险比欧美来得高[8][9],宋思贤医师说,患者可以与医师讨论合适的抗血小板药物,在疗效与安全性间取得平衡,能够预防心肌梗塞又不要增加出血的风险。如果发现很容易瘀青、解尿出血、排便出血,请务必即时跟医师反应,以适时调整药物。

贴心小提醒

远离三高,降低中风、心肌梗塞等缺血事件再发危机动脉粥状硬化是在日积月累中形成,大家要把高血压、高血糖、高血脂等危险因子控制好,也要维持健康生活型态,降低心血管疾病的风险。

如果发生过中风、心肌梗塞,更要注重次级预防,并依照指示服用双重抗血小板药物治疗,宋思贤医师叮咛,若有观察到出血、肠胃不适等副作用,请向医师详细说明,才能即时调整!

参考资料

  1. García Rodríguez LA et al. PLoS ONE. 2016; 11(8): e0160046.
  2. 卫生福利部国民健康署/认识冠心病
  3. Conlon KC, Rajkovich NB, White-Newsome JL, Larsen L, O’Neill MS. Preventing cold-related morbidity and mortality in a changing climate. Maturitas. 2011 Jul;69(3):197-202. doi:  10.1016/j.maturitas.2011.04.004. Epub 2011 May 17. PMID: 21592693; PMCID: PMC3119517.
  4. Smits PC, Frigoli E, Tijssen J, Jüni P, Vranckx P, Ozaki Y, Morice MC, Chevalier B, Onuma Y, Windecker S, Tonino PAL, Roffi M, Lesiak M, Mahfoud F, Bartunek J, Hildick-Smith D, Colombo A, Stankovic G, Iñiguez A, Schultz C, Kornowski R, Ong PJL, Alasnag M, Rodriguez AE,  Moschovitis A, Laanmets P, Heg D, Valgimigli M; MASTER DAPT Investigators. Abbreviated Antiplatelet Therapy in Patients at High Bleeding Risk With or Without Oral Anticoagulant Therapy After Coronary Stenting: An Open-Label, Randomized, Controlled Trial. Circulation. 2021 Oct 12;144(15):1196-1211. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056680. Epub 2021 Aug  29. PMID: 34455849; PMCID: PMC8500374.
  5. 2017 Taiwan lipid guidelines for high risk patient
  6. Hirsch C. Daily aspirin for primary prevention increased risk for major GI bleeding in healthy older adults. Ann Intern Med. 2021 Jan;174(1):JC4. doi: 10.7326/ACPJ202101190-004. Epub 2021 Jan 5. PMID: 33395330.
  7. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS
  8. 社团法人台湾脑中风学会/抗血小板剂对於脑中风的次级预防:中西的不同
  9. Levine GN, Jeong YH, Goto S, Anderson JL, Huo Y, Mega JL, Taubert K, Smith SC Jr. World heart federation expert consensus statement on antiplatelet therapy in east asian patients with ACS or undergoing PCI. Glob Heart. 2014 Dec;9(4):457-67. doi:  10.1016/j.gheart.2014.08.001. Epub 2014 Aug 26. PMID: 25592800.MAT-TW-2200388-1.0-052022
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